Beneficio secundario

La noción de un beneficio secundario de la enfermedad fue introducida por Freud en su análisis de Dora («Fragmento de análisis de un caso de histeria»), como comentario a la intención atribuida a su paciente de alejar a su padre de la Señora K., suscitando su compasión por medio de sus desvanecimientos.
Freud comienza por distinguir los «motivos» (Motiv) de la enfermedad, de los modos que ésta puede revestir, es decir, del material con el que son formados los síntomas.
Una nota añadida al texto de este análisis, no obstante, nos permite asistir a una evolución del pensamiento de Freud entre 1905 y 1923.
«Los motivos de la enfermedad -escribe en 1905- no participan de la formación de los síntomas, ni tampoco están presentes desde el principio de la enfermedad; sólo se suman secundariamente, y la enfermedad no queda plenamente constituida sin su aparición.
Es preciso contar con la presencia de los motivos de la enfermedad en todo caso que implique un verdadero sufrimiento y que sea de una duración bastante larga.
Si al principio el síntoma no puede encontrar ninguna utilización en la economía psíquica, a menudo sucede que termina secundariamente por adquirir una.
Una cierta corriente psíquica puede encontrar cómodo servirse del síntoma, y de tal manera éste adquiere una función secundaria [subrayado de Freud] y queda como anclado en el psiquismo.
Quien quiere curar al enfermo tropieza, para su sorpresa, con una gran resistencia, que le enseña que el enfermo no tiene la intención de renunciar a su enfermedad, por más formal y serio que parezca su propósito».
Además, «los motivos de la enfermedad comienzan a despuntar desde la infancia».
Sin embargo, Freud se corrige en su nota de 1923: «Ya no se está autorizado a pretender que los motivos de la enfermedad no están presentes desde su inicio», como lo sugerían las últimas líneas citadas.
Freud continúa: «Yo he tenido mejor en cuenta el estado de las cosas introduciendo una distinción entre la utilidad (profit) primaria y el beneficio (benefice) secundario de la enfermedad.
El motivo para enfermar no es otra cosa que el propósito de obtener una cierta ganancia. Lo que se dice en las páginas siguientes es justo en lo que concierne al beneficio secundario de la enfermedad.
Pero la existencia de una utilidad primaria debe ser reconocida en toda neurosis.
El hecho de enfermar ahorra ante todo una operación psíquica; desde el punto de vista económico, es la solución más cómoda en el caso de un conflicto psíquico (refugio en la enfermedad), aunque el carácter impropio de esa salida se revele ulteriormente de modo inequívoco, en la mayoría de los casos.
Esa parte de la ganancia primaria de la enfermedad puede denominarse utilidad interna, psicológica: es, por así decirlo, constante. Además, hay factores exteriores, como por ejemplo la situación aquí mencionada de una mujer oprimida por su marido, que pueden proveer motivos para enfermar, y representar de tal modo la parte externa de su ganancia primaria.» Para comprender mejor esta evolución, se pueden mencionar otros puntos de referencia intermedios.
En 1915, en las Conferencias de introducción al psicoanálisis, con el título de «El estado neurótico común», Freud evoca, bajo la influencia de Adler y de su «carácter nervioso», la participación del yo en la emergencia de la neurosis, y con tal fin retorna la noción de ganancia de la enfermedad (Krankheitsgewinn) a título de «función secundaria».
En efecto, en esa fecha emprendió el trabajo de análisis del yo consecutivo al aporte de «Introducción del narcisismo».
Ese movimiento del pensamiento está destinado a desembocar, en «Análisis terminable e interminable», de 1937, en una visión general de los «procesos secundarios» considerados desde el punto de vista metapsicológico en la relación del yo con la pulsión.

El “beneficio de la enfermedad” designa, de un modo general, toda satisfacción directa o Indirecta que un sujeto obtiene de su enfermedad.

El beneficio primario es el que entra en consideración en la motivación misma de una neurosis: satisfacción hallada en el síntoma, huida en la enfermedad, modificación favorable de las relaciones con el ambiente.

El beneficio secundario podría distinguirse del anterior por: - su aparición con posterioridad, como ganancia suplementaria o utilización por el sujeto de una enfermedad ya constituida; - su carácter extrínseco en relación con el determinismo inicial de la enfermedad y con el sentido de los síntomas; - el hecho de que se trata de satisfacciones narcisistas o ligadas a la autoconservación más que de satisfacciones directamente libidinales.

Desde sus comienzos, la teoría freudiana de la neurosis es inseparable de la idea de que la enfermedad se desencadena y se mantiene en virtud de la satisfacción que aporta al individuo.
El proceso neurótico responde al principio del placer y tiende a obtener un beneficio económico, una disminución de la tensión.
Este beneficio se evidencia por la resistencia del sujeto a la cura, resistencia que se opone al deseo consciente de curarse.
Pero sólo más tarde, y siempre en forma bastante aproximada, establece Freud la distinción entre beneficio primario y beneficio secundario. Así, en el estudio del Caso Dora, Freud parecía sostener inicialmente la idea de que los motivos de la enfermedad son siempre secundarios con relación a la formación de los síntomas. Éstos no tendrían al principio una función económica y podrían ser efímeros si no resultasen fijados en un segundo tiempo: «Cierta corriente psíquica puede encontrar cómodo servirse del síntoma, y éste adquiere así una función secundaria, quedando como anclado en el psiquismo».
El tema vuelve a ser examinado por Freud en las Lecciones de introducción al psicoanálisis (Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse, 1916-1917) y en una nota de rectificación añadida en 1923 al estudio del Caso Dora: El «beneficio primario» va ligado al propio determinismo de los síntomas. En él distingue Freud dos partes: la «parte interna del beneficio primario» consiste en la reducción de tensión que procura el síntoma; éste, por doloroso que sea, tiene por finalidad evitar al sujeto conflictos a veces más penosos: es el mecanismo llamado de la «huida en la enfermedad.
La «parte externa del beneficio primario» estaría ligada a las modificaciones que el síntoma aporta en las relaciones interpersonales del sujeto. Así, una mujer «oprimida por su marido» puede conseguir, gracias a la neurosis, mayor ternura y atención, al mismo tiempo que se venga de los malos tratos recibidos. Pero si bien Freud designa este último aspecto del beneficio con los términos de «externo o accidental», la frontera que lo separa del beneficio secundario resulta difícil de trazar. Para describir este último, Freud alude al caso de la neurosis traumática o de una enfermedad física a consecuencia de un accidente.
El beneficio secundario se materializa en este caso por la indemnización percibida por el enfermo, motivo poderoso que se opone a una readaptación: «Al librarlo de su enfermedad, le privaríais ante todo de sus medios de subsistencia, puesto que entonces tendría que preguntarse si todavía es capaz de reemprender su antiguo trabajo». Sobre la base de este claro ejemplo, es fácil descubrir las tres características que definen el beneficio secundario. Pero además, se debe precisar que, incluso en un caso de este tipo, haría falta preguntarse por las motivaciones inconscientes del accidente, como han subrayado las investigaciones modernas.
Tratándose de neurosis y a fortiori de neurosis no traumática, ¿no son las distinciones todavía menos netas?
En efecto, un beneficio sobrevenido secundariamente en el tiempo, y aparentemente extrínseco, ha podido ser previsto y considerado en el desencadenamiento del síntoma. En cuanto al aspecto objetivo del beneficio secundario, oculta con frecuencia su carácter profundamente libidinal: el subsidio pagado al enfermo (para seguir con el mismo ejemplo) puede, por ejemplo, simbolizar una dependencia del tipo niño-madre.
El punto de vista tópico es probablemente el que permite comprender mejor lo que se quiere indicar con el término «beneficio secundario», en la medida en que se toma en consideración la instancia del yo en su tendencia, o incluso «compulsión», a la síntesis (véase: Yo).
Freud aborda este problema en el capítulo III de Inhibición, síntoma y angustia (Heminung, Symptom und Angst, 1926), en el cual el concepto de beneficio secundario se aclara al compararlo con el «combate defensivo secundario» emprendido por el yo, no directamente contra el deseo, sino contra un síntoma ya constituido.
Defensa secundaria y beneficio secundario aparecen como dos modalidades de respuesta del yo a este «cuerpo extraño» que es ante todo el síntoma: «[...] el yo se comporta como guiado por la idea de que el síntoma persistirá en lo sucesivo y no podrá ser eliminado: no queda otro remedio que transigir con esta situación y obtener de ella la mayor ventaja posible»
En este beneficio secundario de la enfermedad, que constituye una verdadera incorporación del síntoma al yo, distingue Freud, por una parte, las ventajas obtenidas del síntoma en el terreno de la autoconservación, y por otra parte las satisfacciones propiamente narcisistas.
En conclusión, se observará que la denominación «beneficio secundario» no debe ser obstáculo para la investigación de motivaciones ligadas más directamente a la dinámica de la neurosis.
La misma observación podría aplicarse a aquellos tratamientos Psicoanalíticos en los cuales se recurre al concepto de beneficio secundario para explicar el hecho de que el paciente parece hallar más satisfacción en el mantenimiento de una situación transferencial que en la curación.